Aşağıda Akut Miyokard Enfarktüsü’nde en fazla kullanılan hemşirelik tanıları yer almaktadır. Yer alan tanılar genel tabirler ile desteklenmiştir. Tanılar hastanın durumuna azaltılabilir veya artırılabilir. 

Hemşirelik tanıları

  • Göğüs ağrısı
  • Aktivite intoleransı
  • Gaz değişiminde bozulma
  • Korku
  • Kalp debisinde azalma
  • Tedavi planını yönetmede bireysel yetersizlik
  • Periferal doku perfüzyonunda bozulma riski
  • Travma riski (Kanama)
  • Konstipasyon riski
  • Deri bütünlüğünde bozulma riski

Hemşirelik Tanısı 1: Göğüs Ağrısı

Hemşirelik Girişimleri

  • Göğüs ağrısının nasıl başladığı, niteliği, lokalizasyonu, süresi, yayılımı, şiddeti, artıran-azaltan faktörler, eşlik eden belirti ve bulgular değerlendirilir.
  • Ağrının derecesini belirlemek için hastaya ağrıyı 1-10’a kadar puan vererek derecelendirmesi istenir,
  • Yatak istirahati sağlanır. Fowler pozisyonu verilir,
  • Doktor istemine göre oksijen uygulanır,
  • Solunum, kan basıncı ve nabız değerlendirilir,
  • Yatışta ve her göğüs ağrısı olduğunda 12 derivasyonlu EKG ile yeni bir infarkt olasılığı değerlendirilir,
  • Sakin bir ortamda hastaya güven veren ve anksiyetesini azaltacak şekilde bakım verilir. Rahatsızlık hissi geçene kadar hastanın yanında kalınır,
  • Ziyaretçi sayısı kısıtlanır,
  • Doktor istemine göre analjezik ve antianginal ilaçlar uygulanır ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı değerlendirilir; opioidler (morfin); morfin IV uygulanmalı, çünkü IM/SC uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir. Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise absorbsiyon oldukça azdır. Nitrat (Nitrogliserin).
  • Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğu açıklanır.
  • Doktor istemi, ünite protokolü doğrultusunda; trombolitik tedavi uygulanır. Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi hazırlık girişimleri planlanır. Mesane distansiyonu varlığı değerlendirilir (atropin, sedatif ve opiumlar ve yatak istirahati mesane distansiyonuna neden olabilir).
  • Kafein alımı (çay, kahve, kola) kısıtlanır.

Hemşirelik Tanısı 2: Aktivite İntoleransı

Hemşirelik Girişimleri

  • Aktivite intoleransı belirti ve bulguları değerlendirilir;
  • Hareket sırasında kalp hızında değişim: istirahat kalp hızından 20 vuruş/dk. artış; aktivite sonrası hızın 3 dakika içerisinde normale dönmemesi; aritmi.
  • Hareket ile kan basıncında değişiklikler.
  • Aktivite intoleransını önlemeye yönelik önlemler uygulanır.
  • Doktor istemine göre aktivite kısıtlanır.
  • Çevredeki aktivite ve gürültü en aza indirilir.
  • Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme periyodları sağlanacak şekilde planlanır.
  • Ziyaretçi sayısı ve süresi kısıtlanır,
  • Gerekli ise kendine bakım aktivitelerinde hastaya yardım edilir,
  • Kendine ait gereçleri rahat uzanabileceği ve alabileceği yerlere yerleştirilir,
  • Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimler uygulanır,
  • Uyumayı sağlayıcı destekleyici önlemler alınır,
  • Doktor istemine göre 02 uygulaması yapılır,
  • Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiği açıklanır,
  • Eğer gerekli ise diğer sağlık bakım çalışanları ile görüşmesi sağlanır (kardiyak rehabilitasyon terapisti).

Hemşirelik Tanısı 3: Gaz Değişiminde Bozulma

Hemşirelik Girişimleri

  • Oksijen uygulanır
  • Oksijen saturasyonu değerlendirilir
  • Solunum sayısı ve özellikleri değerlendirilir
  • Akciğer sesleri dinlenir
  • Arteriyel kan gazları izlenir
  • Yatak başı30-60 derece yükseltilir
  • Olası entübasyon için hazırlık yapılır, doktor istemine göre solunum tedavisine yardımcı olunur
  • Korku ve anksiyeteden kaynaklanan hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler hakkında bilgi verilir

Hemşirelik Tanısı 4: Korku

Hemşirelik Girişimleri

  • Anksiyete ve korkunun belirti ve bulguları değerlendirilir (huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku ifadesi),
  • Sakin, destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım sağlanır,
  • Akut sıkıntılı döneminde hasta yalnız bırakılmaz,
  • Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere, kardiyak monitorizasyon aletlerine vb. oryantasyonu sağlanır,
  • Hastaya bakım verecek ünite çalışanları tanıtılır. Mümkünse aynı kişilerin bakım vermesi sağlanır,
  • Hastaya miyokard infarktüsü, tedavi planı ve prognoza yönelik doktorun açıklamaları desteklenir ve anlaşılmayan durumlar açıklanır,
  • Hasta yakınlarına oryantasyonun önemi açıklanır. Hastaya sürekli destek sağlamaları yönünde teşvik edilir,
  • Doktor istemi ile anksiyolitikler verilir,
  • Eğer gerekli ise diğer sağlık bakım çalışanları ile görüşmesi sağlanır (psikiyatrist, liyazon psikiyatri hemşiresi).

Hemşirelik Tanısı 5: Kalp Debisinde Azalma

Hemşirelik Girişimleri

  • Yaşam bulgularını izlenir
  • Göğüs ağrısı değerlendirilir
  • Akciğer sesleri dinlenir
  • Bilinç düzeyi izlenir
  • Kalp ritmi değerlendirilir
  • Periferal nabızları değerlendirilir
  • Aldığı çıkardığı izlenir
  • Yatak istirahati sürdürülür

Hemşirelik Tanısı 6: Tedavi Planını Yönetmede Bireysel Yetersizlik

Hemşirelik Girişimleri

  • Birey ve ailesi için eğitim ve yazılı materyaller kullanılır
  • Bireyin kendi risk faktörlerini belirlemesine yardım edilir
  • Risk faktörlerini değiştirmek için plan yapmasına yardım edilir (diyet, sigarayı bırakmak…)
  • Hastaneden taburcu olmadan önce diyetisyenle görüşmesi sağlanır
  • Birey ve ailesine taburcu olduktan sonra evde kullanacağı ilaçlara ilişkin gerekli bilgiler verilir ( ilacı alma şekli ve sıklığı, önlemler ve yan etkileri…)

Hemşirelik Tanısı 7: Periferal Doku Perfüzyonunda Bozulma Riski

Hemşirelik Girişimleri

  • Periferal nabızları saat başı izlenir
  • Cilt ısısı ve rengi değerlendirilir

Hemşirelik Tanısı 8: Travma Riski (Kanama)

Hemşirelik Girişimi

  • Sık aralıklarla yaşam bulguları değerlendirilir (stabil oluncaya kadar 15-30 dk da bir)
  • Kanama belirtileri ve bulguları izlenir
  • Venöz yada arterial girişim bölgeleri hematom açısından değerlendirilir.
  • Nörolojik komplikasyonlar yönünden 48 saat süre ile saatlik nörolojik izlem yapılır
  • Nazogastrik sekresyon ve feçes gizli kanama yönünden değerlendirilir
  • Bütün idrar örnekleri hematüri yönünden gözlemlenir
  • Vasküler girişimler azaltılır
  • Aşırı sızıntı olan girişim bölgelerine 5-10 dk süre ile basınç uygulanır.

Hemşirelik Tanısı 9: Konstipasyon Riski

Hemşirelik Girişimi

  • Diyette posa ve sıvıya yer verilir
  • Laksatif ve dışkı yumuşatıcı ilaçların etkinliği değerlendirilir
  • Valsalva manevrasının kullanılmaması (ıkınma) için hastaya eğitim verilir
  • Sürgüden çok yatak yanı komod kullanımı tercih edilir
  • Barsak peristaltizmi ve motilitesini arttırmak için hastanın toleransına göre aktivite planlaması yapılır.

Hemşirelik Tanısı 10: Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski

Hemşirelik Girişimleri

  • Hastanın cildi değerlendirilir (basınç bölgeleri),
  • Hastanın pozisyonu yatak içinde 2 saatte bir değiştirilir,
  • Basınç bölgeleri basınç azaltıcı araç gereç ile desteklenir,
  • Yüksek basınç yarası riski altında olan hastalar için özel havalı yataklar kullanılır,
  • Hastanın beslenme durumu düzenlenir.

Akut miyokard enfarktüsünde hasta ve aile eğitimi şu konuları içermelidir:

1- Kalbin fonksiyonları

2- Risk faktörleri ve bunların nasıl azaltılacağı

3- Hastalığı, nabız sayma, risk faktörleri, doktoru ile randevuları aksatmama

4- Yaşam şekli değişiklikleri

  • İlaç tedavisi
  • Aktivite
  • Sigaranın bırakılması

5- Göğüs ağrısının kontrolü

CEVAP VER

Lütfen yorumunuzu giriniz!
Lütfen isminizi buraya giriniz

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.